脓液。即在持硬麻下从左下腹切开进入右髂窝于左髂腰肌后缘切开脓腔，流 出约 500 毫升脓液，用灭滴灵冲洗脓腔后用负压引流。3 天后脓液减少，热 退，白血球及血糖下降，但面色暗白，口干纳差，全身疲乏，舌淡红苔少， 脉细略数，处方：北芪 30 克、石斛 15 克、银花 15 克、谷芽 15 克、白芍 15 克、当归 15 克、生地 15 克、麦冬 10 克、甘草 6 克、鸡血藤 20 克、牛膝 10 克，每日 1 剂，水煎服。另加复方北芪口服液 1 支，每日 3 次，内服消渴丸 以控制血糖，局部改用凡士林纱条引流。2 周后伤口基本愈合，但患肢仍未 全伸直，改用和血舒筋，补气养血，处方：首乌 15 克、白芍 15 克、宽筋藤
20 克、牛膝 15 克、木瓜 15 克、北蔑芪 30 克、防己 15 克、生苡仁 30 克、 茯苓 15 克、海桐皮 20 克、桑寄生 20 克，每日 1 剂，水煎服，留渣再煎外洗。
继续调治 2 周，痊愈出院。
（郭智涛蔡炳勤）

第七节急性淋巴结炎、淋巴管炎


　　急性淋巴结炎多数由于溶血性链球菌从破损的皮肤或其他感染灶蔓延到 邻近淋巴管所引起。主要病理变化为淋巴管壁和周围组织充血水肿，增厚， 管腔内充满细菌、凝固的淋巴液和脱落的内层细胞，轻者仅局部淋巴结肿大， 略有压痛，重者可有多个淋巴结肿大，并逐渐融合在一起，形成一个较大的 炎性肿块。
　　急性淋巴管炎是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌侵入淋巴管，引起淋巴 管及周围组织的急性炎症，常见于四肢，以下肢居多。浅层淋巴管受累，常 出现一条或数条“红线”，向近侧延伸，有压痛，所属淋巴结可肿大，疼痛。 严重者伴有发热、头痛、全身不适、食欲不振、白细胞计数增多等。深部淋 巴结受累，不出现“红线”，但患肢肿胀，有压痛、疖肿、刺伤，足癣每易 诱发急性淋巴管炎。
　　急性淋巴管炎相当于中医学痈证范畴，急性淋巴管炎属中医红丝疖范 畴，其病因为火毒，病机为气血凝滞，两者多数为附近病灶移毒而成，但具 体辨证治疗有所不同，分别叙述。
一、急性淋巴结炎 急性淋巴结炎多属中医痈证范围，不同部位有不同名称，发生于头、颈
部位的化脓性淋巴结炎，称颈痈；生于腋窝淋巴结者称腋痈；生于腹股沟淋
巴结称胯腹痈。本病病因归纳为外感邪毒，附近病灶移毒，或饮食不节，脾 胃运化失常，痰湿内生，痰湿热毒互结于少阳、阳明之经脉，局部气血凝滞 而成痈。头颈部多风热，腋痈多挟肝郁怒火，胯腹痈多湿热痰火。儿童属稚 阳之体，卫外不固，易因外感风热或口、鼻生疮，病灶移毒而生颈痈，也可 因麻、痘后余毒未清，循经而发，故颈痈多见于儿童。儿童期的颈痈，易因 使用抗生素不当而致局部肿块长期不散，迁延难愈。
本病临床上可分初期、成脓期、溃疡期，治疗除了辨证分期外，还要注
意防治原发病灶。并根据上部多风热，中部多肝郁气滞，下部多湿热的原则， 辨证用药。
[治疗]
（一）中医治疗
1.分期治疗。
（1）初期： 主证：局部结块如鸡卵，皮色不变，肿胀热痛，按之稍硬实。伴有寒热、
头痛、项强，舌淡红，苔白腻，脉滑数。若为颈痈，常有乳蛾、口疳、龋齿 或头面生疮；若为腋痈，往往手部或上肢有皮损或感染灶；若为胯腹痈，多 有足部外伤或足癣感染灶。
治则：清热解毒，化痰消肿。 方药：化痰消痈汤。
　　柴胡 10 克，牛子 10 克，花粉 15 克，连翘 10 克，桅子 10 克，黄芩 10 克，甘草 6 克，青皮 10 克，皂角刺 10 克，浙贝 15 克。
　　方解：方中连翘、桅子、黄芩清热解毒；牛子、花粉、浙贝化痰散结； 青皮、皂角刺、柴胡理气透毒；甘草调和诸药。
　　加减法：颈痈伴头痛项强、喉间多痰加芥穗 9 克、防风 9 克、瓜蒌皮 15 克、野菊花 15 克；腋痈伴胸胁满闷加积壳 10 克、郁金 10 克、赤芍 10 克；
　　
胯腹痈伴尿黄尿少，大便干结加木通 10 克、海藻 10 克、大黄 9 克；儿童期 过用抗菌素或寒凉药局部肿块硬实迁延加木香 6 克、白芷 9 克、当归 15 克、 法夏 10 克。
（2）成脓期。
　　主证：一般在发病后 7～10 天，局部肿块局限，红热高突，痛如鸡啄， 伴发热、口干、溲赤、便结，舌红苔黄腻，脉洪数。
治则：托毒排脓。 方药：透脓汤加减。
北芪 20 克，当归 10 克，皂角刺 15 克，穿山甲 10 克，甘草 6 克，桔梗
10 克，陈皮 6 克，川芎 9 克。 方解：方中北芪，当归、川芎补气活血；穿山甲、皂角刺、陈皮穿透托
毒，加桔梗、甘草助排脓解毒。
　　加减法：高热口渴加银花 20 克、生石膏 30 克；大便秘结加大黄 10 克、 瓜萎仁 12 克、枳实 10 克。
（3）溃疡期。
　　主证：约发病后 10～14 天，经切开排脓后脓出黄白稠厚，热退肿消，疼 痛减轻，一般可不用内服治疗，也可酌情服用君泰口服液或北芪口服液以清 解余热，益气通络。
（二）外治法
　　早期：可用四黄水蜜或金黄水蜜外敷，或冲和膏，阳和膏外敷以和营消 肿。
成脓期：宜先行穿刺，判断有脓时，循经切开排脓，低位引流，或小切
口药线引流。疮口将敛时外敷生肌膏，加盖棉垫，紧压疮口，以利愈合。 典型病例：
杨××，男，10 岁。1 周前因感冒发热咽痛，外院就诊，按化脓性扁桃
体炎予青霉素注射及中西药治疗，咽痛症状减轻，但发热不退，且与右下颌 起肿块，初起皮色如常，边界清尚活动，迅速肿大，皮变红，焮热疼痛，呈 跳痛样，张口吞咽更甚，伴有头痛，身疼，口干口渴，小便短赤，大便 3 天 未解，检查右下颌肿块约 7X5 厘米，边界不表，质尚硬，中间稍软。舌红苔 黄腻，脉滑数。诊为颌痈热毒内蕴型，以祛风清热化痰透脓，处方：银花 15 克、连翘 10 克、黄芩 9 克、牛蒡子 10 克、花粉 10 克、桔梗 9 克、皂角刺 9 克、广木香 6 克、瓜篓仁 10 克、甘草 5 克，每日 1 剂，留渣再煎服。加服众 生丸 4 片，每日 3 次。局部外敷四黄水蜜，每天 2 次。3 天后复诊，发热不 退，局部肿块根部收缩，中间稍高，按之濡软，穿刺抽得黄白色稠脓，即于 局麻下行切开排脓，排出脓液约 20 毫升，继用胶片引流，中药可用托毒化痰 法，处方：夏枯草 10 克、浙贝 10 克、陈皮 6 克、穿山甲 9 克、茯苓 10 克、 北芪 10 克、僵蚕 6 克、甘草 5 克、川芎 6 克，每日 1 剂，留渣再煎服。加服
新癀片 2 片，日 2 次。10 天后伤口愈合。 二、急性淋巴管炎
　　急性淋巴管炎中医称红丝疖。因其四肢内侧可见红线从肢体远端向近端 走窜而得名，下肢较上肢多见。对于病因，中医认为由于醇酒辛辣，内有火 毒凝聚，外有手足生疮，足湿气糜烂，或皮肤外伤破损染毒，毒流经脉，向 上走窜而继发，发病时多先在手足病灶处见红肿热痛，继则前臂或小腿内侧 皮肤上起红丝一条迅速向躯干方向疾走，上肢可停止于肘部或腋部，下肢可
　　
止于腘窝或腹股沟部。肘、腋、肋、腹股沟部常有臖核作痛。往往伴有寒热、 头痛、四肢疲乏、食欲不振等全身症状。治疗上按毒液经脉，血分有热辩证， 总以清热解毒凉血为治则。时要重视原发病灶的防治。一般预后尚好。
[治疗]
（一）中医治疗
1.分型诊治。
（1）血分毒热型。 主证：上、下肢内侧红丝一条迅疾向躯干方向走窜，止于近端淋巴结，
伴恶寒、微热、口苦口干、尿黄，舌红苔薄黄，脉细数。 治则：清热解毒，凉血散瘀。 方药：五味消毒饮加减。
　　公英 20 克、地丁 20 克、赤芍 15 克、丹皮 10 克、生地 15 克、川芎 6 克、夏枯草 15 克、木通 10 克、甘草 6 克、银花 15 克、防风 9 克。
　　方解：本方以公英、地丁、银花、枯草清热解毒；赤芍、丹皮、生地凉 血透热；木通、防风、甘草利湿散风，消肿止痛。
　　加减法：头痛肢痛加野菊花 15 克、牛蒡子 10 克、白芷 9 克、威灵仙 10 克：大便秘结加大黄 10 克、冬葵子 10 克、枳实 10 克；淋巴结肿痛加海藻
15 克、昆布 15 克、猫爪草 20 克。
（2）湿热互结型。 主证：多见于下肢红丝疖，红线较粗，红线上反复出现结节，一处未愈，
它处又起，有的 2～3 处相连，状若窜珠，皮色红或暗红，或不见红丝，但患
肢出现条索状硬结，痛及压痛，往往伴有体倦、纳呆、尿黄、便结等症。舌 红苔白厚或黄腻，脉濡弦。
治则：清热利湿，和血通络。
方药：五神汤加减。
银花 30 克，地丁 15 克，茯苓 15 克，车前子 15 克，牛膝 10 克，赤芍
10 克，防己 10 克。 方解：方中银花清热解毒；地丁入血分凉血解毒；赤芍、防己、牛膝和
血通络；车前子、茯等化湿利水以消肿。
　　加减法：热重局部红肿灼痛加生地 15 克、紫草 15 克、益母草 20 克；湿 重，四肢疲乏，局部肿痛加泽泻 20 克、赤小豆 20 克、生苡仁 30 克；痰重， 局部呈暗红色，肿块较硬加丹参 15 克、土鳖 10 克、浙贝 15 克。
（3）郁热成脓型。
主证：部分红丝疖病例，结块不消而化脓局部肿胀疼痛更剧，化脓在发
病 7～10 天左右，溃后收口容易，若二、三处串通，则收口较难。 治则：托毒排脓。
方药：透脓散加减。
穿山甲 10 克，皂角刺 10 克，川芎 9 克，当归 10 克，北芪 15 克，赤芍
10 克，生苡仁 20 克，甘草 6 克。 方解：方中穿山甲、皂角刺透毒；北芪、当归、川芎补气活血；赤芍、
甘草、生苡仁和血舒筋。
　　加减法：气虚加党参 20 克、白术 15 克、茯苓 15 克；伤口久不愈合加熟 地 20 克、杞子 15 克、肉芙蓉 20 克。
2.外治法。

　　针挑法：若见红丝，先消毒皮肤，用三棱针沿红丝行径，寸寸挑断，并 用拇指和食指轻按捏针孔微合出血，用黄连膏外敷。
脓成，即切开排脓引流，外敷四黄膏，脓净改用生肌膏外敷以生肌收口。
（二）西医治疗 主要针对原发病灶的处理，如损伤、手足癣等，及早应用抗生素，磺胺
等，局部可作理疗及外敷药，四肢的淋巴管炎其炎症尚未向上蔓延时，及时 在其近侧用 0.5％～1％普鲁卡因溶液作袖状封闭，可阻止其蔓延，减轻疼痛 和促进炎症消退。休息和抬高患肢均有利于早期治愈，急性淋巴结炎已形成 脓肿，应作切开引流。
典型病例：
　　蒋××，女，17 岁，学生，1995 年 11 月 3 日初诊。缘由左足癣多年， 日前因搔痒后，足背焮热红肿，微隆起于皮肤，边界清，按之中央区色裉， 放手色复。外院拟足癣并丹毒予青霉素等抗炎治疗 2 日，局部肿痛无明显减 轻，昨晚起小腿渐生红丝一条，显现于皮肤之上，局部按之坚硬，压痛明显， 迅速向上走窜，停于腘窝、左腋窝、腹股沟有臖核多粒，肿大作痛，伴有恶 寒，发热 38.7℃，头痛，纳呆，乏力，苔黄脉滑数。因而来诊，拟为“足癣 并足背丹毒，左小腿红丝疖”湿热下注型，治以清热解毒，行气和营，以二 妙散加减，方拟：苍术 10 克、黄柏 15 克、苡仁 30 克、丹皮 15 克、赤芍 24 克、乳香 10 克、没药 10 克、紫草 10 克、萆薢 10 克，水煎服，日 2 剂。局 部以三棱针于红丝疖行走路径寸寸挑断，微令出血泄其毒，然后局部及足背 外敷四黄水蜜，休息并抬高患肢，并继续以青霉素 80 万单位，肌注，日 2 次，治疗 3 天后，热退，红丝疖已清，再治 7 日，足背红肿已退，痊愈。
（蔡炳勤郭智涛）

第八节全身性感染


　　病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的 全身感染症状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。中医学的疖毒走黄、 疽毒内陷的临床表现与全身性感染相类似，故全身性感染可根据情况归入上 述疾病中进行辨证治疗。
　　全身性感染可分为败血症和脓血症，以败血症为常见。败血症是指病原 菌侵入血液循环，并在其内迅速繁殖。一般发生在病人全身情况差和病原菌 毒力大，数量多的情况下，是一种严重情况，而脓血症是指局部化脓性病灶 的细菌栓子或脱落的感染血栓间歇地进入血液循环，并在全身其他组织或器 官形成转移性脓肿。临床上把少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御 系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应者称为菌血症，大量毒 素进入血液循环，引起剧烈的全身反应者称为毒血症，其致病菌留居在局部 感染灶处，并不侵入血液循环。严格地讲，菌血症和毒血症并不是全身性感 染，然而，血液中的病原菌与毒素，脓栓之间存在着相当密切的关系，有时 不易区分，故临床上常统称上述的一些全身性感染为败血症；而败血症、脓 血症和毒血症多为混合，难于截然分开，如败血症本身就已包含毒血症，而 败血症与脓血症可同时存在，称为脓毒败血症。
败血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处：①起病急，病情
重，发展迅速，体温可高达 40℃～41℃。②头痛，头晕，食欲不振，恶心， 呕吐，腹胀，腹泻，大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷，③脉 搏细速，呼吸急促或困难，肝、脾可肿大。严重者出现黄疸，皮下瘀血。④ 白细胞计数明显增高，一般在 20～30×10 9 /L 以上核左移，幼稚型增多，出 现毒性颗粒。⑤代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑥ 病情发展，可出现感染性休克。
它们之间也有一些不同的临床表现，可借此作出鉴别：
　　败血症：起病急骤，突然的剧烈寒战后，出现高达 40℃～41℃的高热， 体温波动在 0.5℃～1℃左右，呈稽留热。眼结膜、粘膜和皮肤常出现瘀血点。 血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性，一般不出现 转移性脓肿。
脓血症：突然的剧烈寒战后发生高热，寒战和高热的发生呈阵发性，间
歇期间的体温可正常，故呈驰张热，病程多数呈亚急性或慢性。自第 2 周起， 在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，可不断出现转移性脓肿，一般反应轻 微，无明显疼痛或压痛，不易引起病人注意。如转移到其他内脏器官，则有 相应的临床症状：肺部脓肿有恶臭痰，肝脓肿时肝大、压痛、膈肌升高等。 在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。
　　毒血症：高热前无寒战，脉搏细速比较明显，早期即出现贫血为三大症 状。血和骨髓细菌培养均为阴性。
　　近年来，多统称全身性感染为败血症。根据致病菌的不同可分为：革兰 氏染色阳性细菌败血症，革兰氏染色阴性杆菌性败血症和真菌性败血症。
　　1.革兰氏染色阳性细菌败血症：主要致病菌是金黄色葡萄球菌，多见于 严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染，有时也发生于大面积烧伤 感染。临床特点：一般无寒战，发热呈稽留热或驰张热。病人面色潮红，四 肢常温，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生
　　
休克的时间较晚，血压下降也慢，但病人多呈谵妄和昏迷。
　　2.革兰氏染色阴性杆菌性败血症：常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。有时也可由克雷伯 菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。其临床特点：一般以突然寒战开始， 发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有的白细胞计算增加不明显或 反见减少。休克发生早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀、少尿或无 尿，多无转移性脓肿。
　　3.真菌性败血症：常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染 经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。其临床表现酷似革兰氏染色 阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战，高热（39.5℃～40℃），一般情况迅 速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。 多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞 计数在 25X10 9 /L 以上。
　　中医对本病的认识较早，明朝《疮疡经验全书·疖毒》中已有记载：“疖 疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之黄走，此症危矣。”疖疮火毒炽盛， 因早期失治，未能及时控制毒势；或因挤压碰伤，或因过早切开，造成毒邪 扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等物，或加艾灸，更增火毒，以致火毒鸱 张，疖毒走散，毒入血分，内攻脏腑而成走黄之证。本病来势最急，多为正 盛邪实之证。而生疽毒或除疖疮以外的其他疮疡，正气内虚，火毒炽盛，加 之治疗失时或不当，或火毒炽盛，复因挤压疮口，正不胜邪，毒不外泄，反 陷入里，客于营血，内传脏腑而成内陷之证，本病来势较缓，除邪盛之外， 尚有正虚的一面，并根据内陷的病因与特点不同可分为火陷，干陷、虚陷等 三种类型：凡阴液不足、毒邪内陷入营者属火陷症；凡气血两亏，正不胜邪， 不能托毒外出，乃至正愈虚、毒愈盛，从而形成内闭外脱者称为干陷证；凡 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，循至生化乏源，阴阳两 竭者称为虚陷症，上述三陷症，均属危重，但其中以火陷的邪盛热极证，预 后较佳；干陷的正虚邪盛证，预后较次；虚陷的阴阳两竭证，预后最差。
西医认为：全身性感染通常为继发性感染，由于人体抵抗力减弱，正常
免疫功能的改变，加之局部病灶处理不当而使细菌侵入血液循环，细菌的生 长繁殖和产生毒素，引起严重的全身性反应而形成本病。
[治疗]
全身性感染属于外科危重疾病，来势急，病情凶险，预后差，死亡率在
30％～50％，而数种细菌引起的复数菌性败血症的预后更差，死亡率可达 70
％～80％，故必须全力抢救，贯彻中西医结合的原则综合治疗方能使病人转 危为安。中医治疗全身性感染。必须注意如下几点：①本病病情复杂变证多， 但解毒养阴应贯穿始终。②败血症常伴有阳明腑实症，治疗时除重用清瘟败 毒，饮两清气营外，尚须配合大承气汤釜底抽薪，泻火下行而泄毒救阴。③ 重视整体观点，扶正祛邪，祛邪以清气、凉营、凉血为主，要祛邪务尽，扶 正必须顾护阴液。④多途径给药和大剂量投药，内服每日 2 剂，按昼 3 夜 1
分 4 次口服，同时静脉滴注中药针剂及抗生素，并可保留灌肠以泻下通腑泄 热。⑤注意抗休克治疗，改善微循环，扩容纠正酸中毒，防治生命器官功能 衰竭。
（一）中医辨证施治
1.中医分型施治。

（1）疖疮走黄。 主证：原发病灶忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色
暗红，并伴有寒战高热，头痛，烦躁不安，苔多黄糙，舌质红蜂，脉多洪数； 或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或肢体拘急，骨节肌肉疼痛； 或并发附骨疽，流注等；或伴有身发瘀斑、风疹块，黄疸等；甚至伴有神志 昏迷，呓唔谵妄，咳嗽气喘，胁痛痰红，发痉发厥等。治法：凉血清热解毒。 方药：五味消毒饮，黄连解毒汤，犀角地黄汤加减。银花 20 克，公英
30 克，地丁 30 克，青天葵 15 克，野菊 15 克，川连 8 克，黄芩 15 克，黄柏
15 克，丹皮 15 克，赤芍 15 克，白茅根 30 克，生地 30 克，水牛角 60 克（先 煎）。方解：方中公英、地丁、野菊、银花、青天葵清热解毒去疗毒；黄连、 黄芩、黄柏清热燥湿解毒去三焦热毒；丹皮、赤芍、生地、白茅根、水牛角 清热解毒，凉血散瘀。
　　加减法：神志昏糊，加紫雪丹或安宫牛黄丸 1 粒，每日 1～2 次；咳吐疾 血，加川贝 10 克、花粉 10 克、藕节炭 10 克；咳喘加鲜竹沥 9 克；大便清泄 加黄芩炭 6 克、银花炭 6 克；大便秘结，苔黄腻，脉数有力加生大黄 10 克（后 下）、元明粉 10 克（冲）；呕吐口渴加竹叶 10 克、生石膏 30 克；阴液损伤， 加鲜石斜 12 克、元参 12 克、麦冬 10 克；痉厥，加羚羊角 12 克、钩藤 15 克、龙齿 30 克、茯神 15 克或玉宝丹 1 颗冲服；黄疸加生大黄 10 克（后下）、 茵陈 15 克、山桅子 10 克；发斑者，加紫草 15 克，加重白茅根用量至 30 克； 小便短少者加苡米 30 克、半枝莲 30 克；尿闭者加琥珀未 1.5 克（冲服）； 尿血者加大小蓟各 15 克、侧柏叶 15 克；胸闷，纳呆，呕恶，苔厚白腻者加
陈皮 6 克、半夏 10 克、苍术 10 克、厚朴 10 克。
（2）疽毒内陷证。
①火陷证：
　　主证：多见于疽证 1～2 候，局部疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮口 干枯无脓，灼热剧痛。全身出现壮热口渴，便秘溲赤，烦躁不安，神昏谵语， 或胁肋有隐痛，苔黄腻或黄糙，舌质红绛，脉洪数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹加减。
　　水牛角 60 克（先煎），生地 30 克，元参 30 克，竹叶 15 克，麦冬 18 克，丹参 15 克，黄连 10 克，银花 30 克，连翘 18 克，黄芩 15 克，黄柏 15 克，山栀子 10 克，丹皮 15 克，赤芍 15 克。
方解：方中水牛角、生地、丹皮、赤芍能清热解毒凉血；黄连、黄芩、
黄柏、山栀子清热燥湿解毒去三焦热毒；银花、连翘清热去疮毒；元参、麦 冬、丹参、竹叶清心养阴安神；安宫牛黄丸、紫雪丹能清心解毒开窍宁神。
加减法：与疖疮走黄大体相同。
②干陷证：
　　主证：多见于疽证 2～3 候，局部胀闷不透，疮口中央糜烂，脓少而薄， 疮色晦黯，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛或微痛，全身出现发热或恶寒， 神疲，少食，自汗，胁痛，神昏谵语，气息粗促，舌质淡红，苔黄腻，脉滑 数；或体温反而不高，肢冷，大便搪薄，小便频数，脉沉细，苔灰腻舌淡。
治法：补养气血，托毒透邪佐以清心安神。 方药：托里消毒散，安宫牛黄丸加减。
党参 30 克，北芪 40 克，白术 15 克，茯苓 15 克，白芍 12 克，当归 10

克，川芎 10 克，银花 15 克，连翘 15 克，白芷 12 克，穿山甲 10 克（先煎）， 皂角刺 20 克，桔梗 10 克，甘草 6 克。
　　方解：方中党参、北芪、白术、茯苓能健脾补气；当归、川芎能养血补 阴；银花、连翘以清热解毒；白芷、山甲、皂角刺、桔梗能托毒排胀以透邪； 甘草调和诸药；安宫牛黄丸能清心开窍安神。
③虚陷证。
　　主证：多见于疽症 4 候，局部肿势已退，疮口腐肉已尽，脓水灰薄，或 偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛。全身出现虚热不退， 形神萎顿，饮食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促，苔薄白或无苔， 舌质淡红，脉沉细或虚大无力等。旋即陷入昏迷厥脱，此属脾肾阳衰；若见 舌光如镜，口舌生糜，舌质红绛，脉细数等，此属阴伤胃败。
治则：脾肾阳衰者，温补脾肾；阴伤胃败者，生津养胃。 方药：a.脾肾阳衰者附子理中汤加减。
　　附子 10 克（先煎），党参 20 克，白术 15 克，干姜 10 克，甘草 6 克， 云苓 15 克，补骨脂 18 克，大枣 6 克。
b.阴伤胃败者益胃汤加减。
　　冰糖 6 克，沙参 15 克，麦冬 15 克，玉竹 15 克，生地 20 克，炒谷芽 30 克，炒麦芽 30 克，石斛 20 克。
方解：方中附子、补骨脂温肾壮阳；党参、白术、云苓、干姜、大枣、
灸甘草能益气健脾暖胃；沙参、麦冬、玉竹、石斛、生地、冰糖能养阴生津 顾护胃阴，谷芽、麦芽能消食健胃。
加减法：自汗肢冷者加肉桂 1.5 克（焗服）；昏迷厥脱者加吉林参 9 克
（另炖）、龙骨 30 克、牡蛎 30 克以益气回阳固脱。 中成药辨证使用：
寒战高热者，用清开灵 20～30 毫升、5％葡萄糖液体 250～500 毫升，每
天滴注 1～2 次；气阴两伤者，用参麦液 20～30 毫升或生脉针 20～30 毫升加
入 5％葡萄糖液体 250～500 毫升中滴注，每天 1～2 次；肢冷厥脱者以参附
针 5～10 毫升加入 50％葡萄糖 40 毫升中静注或 5％葡萄糖 250 毫升中滴注， 每日 1～2 次；进食困难而又腹胀、便秘者，可用大承气汤 100 毫升保留灌肠， 每天 1～2 次。
（二）外治法
初期未成脓：外用玉露膏、金黄膏或四黄水蜜外敷，每日 1～2 次。 中期成脓期：宜切开引流，切开后用药线蘸八二丹或七三丹插入疮口引
流，外敷金黄膏，忌挤压疮口。 收口期：用生肌膏外敷以生肌收口，若疮口有胬肉高突，可用平胬丹、
白玉膏外敷，或剪除胬肉，再用生肌膏外敷。
（三）针灸疗法 若疖毒内闭而见面青唇焦、神志恍惚、四肢发厥、胸腹灼热、气粗喘闷、
六脉沉伏或暴盲而不见者，可先刺少商、中冲、曲池、委中穴令出血，以宣 泄血分之毒，然后再根据中医分型论治。
典型病例：
　　患者刘××，男，18 岁，学生，住院号：9000726。因右臀红肿热痛 20 天，恶寒高热胸痛气促 3 天为主诉入院，患者 20 天前开始出现右臀部红肿热 痛，伴低热纳呆、尿黄、大便干结而在本地卫生院就诊，诊断为“右臀部感
　　
染”而予青霉素肌注，一周后肿痛不能减轻，局部出现波动感而行切开排脓， 但术后脓出不多，肿痛范围继续扩大，并在 3 天前开始出现寒战高热，右胸 肋痛，咳嗽，气促，神疲，不思饮食，小便频数涩痛，大便干结诸症状而转 来本院。入院时查体温 39.8℃，脉搏：126 次/分，右肺呼吸音粗糙，叩诊实 音，右臀部已作切开引流，伤口约 6X4[厘米] 2 ，局部中央糜烂，有少许淡黄 色薄腑，伤口周围暗红肿胀，边界欠清，舌淡红，苔黄腻，脉细数，即复血 常规，白血球 23X10 9 /L，诊断为右臀部脓肿并肺脓疡，败血症。中医：为臀 痈热毒内陷证，即予青霉素 1000 万单位加入 10％葡萄糖液 1000 毫升中滴 注，每天 1 次，并予能量合剂，多种氨基酸及大剂量维生素 C（每天 8 克） 支持治疗，抽血作细菌培养及药敏试验，伤口分泌物细菌培养加药敏试验， 伤口予七三丹插入后外敷四黄水蜜治疗。中药：清热解毒，补气养血，托毒 透邪佐以清心安神，处方：北芪 40 克、党参 30 克、云苓 15 克、苡米 20 克、 白芍 15 克、川芎 12 克、当归 10 克、穿山甲 10 克（先煎）、皂角刺 20 克、 银花 30 克、连翘 18 克、野菊花 15 克、白芷 12 克、桔梗 8 克、黄芩 15 克、 鱼腥草 30 克、郁金 12 克，每天 2 剂，水送服。安宫牛黄丸 1 个顿服，并予 冰敷、酒精擦浴等物理降温治疗。入院后患者高热持续，至第 5 天起开始下 降，并在人院后第 3 天起咳出黄稠痰带血丝、腥臭，全胸片检查结果为右中 下肺炎，脓液培养结果为金黄色葡萄球菌，对青霉素中度敏感，血培养结果 亦为金黄色葡萄球菌，治疗一周后患者体温下降至 38℃～38.5℃之间，伤口 肿胀缩小，脓汁变黄稠，但仍咳嗽痰黄，胸痛气促，胃纳欠佳，乃去安宫牛 黄丸，加浙贝 15 克，田七未 3 克（冲服）、茜根 30 克、花粉 15 克入原中药 汤剂，每日 2 剂煎服。并继续用青霉素抗感染，伤口换药四黄水蜜外敷。其 中第 6 天曾输同型血 300 毫升以增强体质。入院 10 天后患者体温已下降至正 常，咳嗽减轻，无气促，胸痛减轻，咳痰色黄已无腥臭，伤口缩小，疼痛轻， 脓汁色黄转稠量少，青毒素改为 80 万单位肌注，每天 2 次。中药补气养血， 托毒生肌治疗：北芪 40 克、党参 30 克、生苡仁 30 克、白术 15 克、当归 18 克、川芎 10 克、穿山甲 10 克（先煎）、皂角刺 20 克、陈皮 10 克、黄芩 15 克、浙贝 15 克、鱼腥草 30 克、花粉 15 克、郁金 12 克、北杏 12 克，每天 2 剂煎服，伤口仍以凡士林纱掺五五丹引流四黄水蜜外敷，入院后第 15 天起伤 口已无脓汁渗出，肉芽新鲜红活，改敷生肌膏生肌收口治疗，同时继续服中 药第二方治疗，再次作血细菌培养已转阴性，复查胸片右中下肺炎症较前明
显吸收好转，治疗 25 天后患者咳嗽胸痛等症状消失，右臀部伤口愈合。
（四）西医治疗
　　1.积极处理局部感染病灶，脓肿要及时发开引流，伤口内的坏死组织， 异物要尽量去除，不能控制其发展的坏疽肢体应迅速截去，留置体内的导管 要拔除并作细菌培养。2.早期大剂量使用抗生素：先按原发病灶的常见致病 菌选用有效的抗生素，并以两种以上抗生素联用，然后按细菌培养和药敏试 验结果调整用药。如革兰氏阳性菌，常用青霉素 800 万至 1000 万单位或氨苄 青霉素 8～12 克加庆大霉素 16 万至 24 万单位，分 2～3 次滴注，或用头孢唑
琳 4～6 克与氨基甙类抗生素合用。近年来较常用菌必治 2 克，静脉推注，每
天 2 次进行治疗。如属革兰氏阴性杆菌，选用丁胺卡那霉素 0.8～1.O 克或庆 大霉素 16 万至 24 万单位，或妥布霉素 16 万至 24 万单位，或头孢氨噻肟 8～
12 克与羧苄青霉素 10～20 克分次静脉滴注，对绿脓杆菌感染，以往常用庆 大霉素 10 万至 24 万单位加羧苄青霉素 10～20 克分次滴注治疗，近年来用先

锋铋 2～4 克，或头孢他啶 4～6 克分次静脉滴注治疗。而真菌性败血症，则 需要病原体得到证实后，停用原使用的抗生素，改用二性霉素 B0.2～1 毫克/ 公斤，加 5 氟胞嘧啶 100～200 毫克/公斤滴注。
　　3.提高全身抵抗力：需绝对卧床休息，注意保暖，给予营养丰富和易于 消化的食物，补充维生素，维持水、电解质、酸碱平衡。贫血者隔天输新鲜 血液 200～400 毫升以纠正贫血，中和毒素；每日用多种氨基酸 500 毫升，脂 肪乳剂 500 毫升或血浆 200 毫升以增强营养。低蛋白血症者，可用 20％人体 血清白蛋白滴注以增强免疫力，或用丙种球蛋白 6 毫升肌注，每周 1～2 次， 或用康复期血清，每次 100～200 毫升滴注。如病人不能进食，可采用颈静脉
插管滴注静脉高营养液以作支持疗法。
　　4.对症处理：高热者用 75％酒精全身擦浴或头额、腋下、腹股沟冰敷等 物理方法降温，严重病人可用冬眠合剂 1 号（冬眠灵 50 毫克，非那更 50 毫 克，度冷丁 100 毫克），加入 5％葡萄糖 250 毫升中滴注，或用地塞米松 10～
20 毫克/天加入补液中滴注以减低中毒症状，但必须注意冬眠疗法对血压的 影响，必须在大剂量敏感有效的抗生素使用下才能使用激素。病人出现血压 下降征象时，应积极抗休克处理，同时积极防治生命器官功能衰竭。
（邹永新）

第九节丹毒


　　丹毒是皮内内粘膜内网状淋巴管的急性炎症。常由溶血性链球菌从皮 肤、粘膜的微小伤口处入侵，故多数患者发病前有链球菌咽部感染或皮肤损 伤史。
　　丹毒的好发部位为下肢和面部，起病急，蔓延快。患部皮肤呈片状红斑， 颜色鲜红，中间较淡，边缘稍隆起，手指轻压红色消退，压力除去后很快恢 复。红肿向周围蔓延时，中央部红色消退，转为棕黄色，脱屑；红肿区有时 可发生水疱。局部有烧的样痛。附近淋巴结亦常肿大、疼痛，每伴有头痛、 畏寒高热等全身症状。有足癣或血丝虫感染的患者可引起下肢丹毒的反复发 作，导致肢体淋巴阻塞形成下肢淋巴水肿甚则发展成象皮肿。
　　中医根据丹毒发病情况不同有多种不同名称。如发于头面称抱头火丹， 发于胸腹称内发丹毒，发于下肢称流火，新生儿丹毒称赤游丹等。
　　中医学认为本病的病因病机是血分有热，复感火邪，郁于肌肤，客于经 脉，使气血凝滞而发。或由于皮肤、粘膜破伤，毒邪乘隙侵入。发于头面者 多挟风热，发于胸腹者多挟肝火，发于下肢者多挟湿热，新生儿丹毒多由内 热火毒所致。
[治疗]
（一）中医辨证治疗 本病中医辩证主要分为风热上扰、肝经湿热、湿郁化火、内发胎毒、毒
邪内攻 5 个证型。但总以火邪侵犯、血分有热为主要矛盾，故治疗应以清热
解毒、凉血化瘀为原则，再结合不同的发病部位与临床特点，随证加减。
1.风热上扰。 主证：头面部片状红斑，灼热疼痛，伴有身热恶寒、头痛、纳差、口苦
咽干，舌红，苔薄黄，脉滑数。
治则：散风清热，凉血解毒。 方药：普济消毒饮加减。
黄连 10 克，黄芩 15 克，板蓝根 30 克，银花 15 克，桅子 10 克，薄荷 6
克（后下），牛子 10 克，僵蚕 10 克，连翘 10 克，赤芍 12 克，丹皮 12 克。 方解：方中以薄荷、牛子、僵蚕、连翘散风清热；桅子、黄芩、黄连、
板蓝根、银花清火解毒；赤芍、丹皮凉血活血。
加减法：头痛加菊花、钩藤；呕吐加竹茹、生姜。 典型病例：
　　张×，男，42 岁，工人，门诊号 9821。一天前掏损鼻孔粘膜，少量渗血， 未经注意。第二天出现寒战、高热，骨节痛楚。鼻额部出现片状斑，鲜红， 灼热，边界清楚，红肿迅速蔓延波及两目，令两目不能开视，舌红，苔黄， 脉滑数。诊为风热上扰型丹毒，亦称抱头火丹，以散风清热、凉血解毒为治 则，普济消毒饮加减：黄连 10 克、黄芩 15 克、板蓝根 30 克、大青叶 30 克、 银花 15 克、牛子 10 克、僵蚕 10 克、桅子 10 克、薄荷 6 克（后下）、连翘
10 克、赤芍 10 克、丹皮 12 克、芥穗 10 克，水煎服，早晚各 1 剂。局部用 大青叶、黄柏、薄荷煎成 10％水溶液频频湿热敷。3 天后痛势减，肿胀潮红 明显消退，高热亦退，但大便秘结。原方去芥穗，加大黄 10 克、番泻叶 4 克，服后大便畅通，日 2 次，局部肿痛继续减轻，原方基础上加减 10 剂痊愈。
2.肝经湿热。

　　主证：红斑见于腰胁，肿势蔓延，伴寒热往来，胸闷心烦，口苦咽干， 尿黄，便结，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治则：清肝泻热利湿。 方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草 15 克，柴胡 10 克，桅子 10 克，生地 15 克，黄芩 20 克，赤芍
15 克，丹皮 15 克，车前子 15 克，滑石 15 克，地肤子 15 克。 方解：本方以柴胡、黄芩、龙胆草、桅子清肝泻火；生地、赤芍、丹皮
凉血活血；佐以车前子、滑石、地肤子清热利湿。
　　加减法：心烦、胸闷加瓜篓 15 克、枳壳 10 克；大便干结加当归 12 克、 大黄 10 克。
3.湿郁化火。 主证：斑片见于小腿，多由足湿气染毒所致。局部焮红肿热，痛如火烤，
表面紧张光亮，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热利湿解毒，佐以凉血散瘀。 方药：四妙汤加减。
苍术 10 克，黄柏 15 克，生苡仁 30 克，牛膝 20 克，萆薢 15 克，土茯苓
30 克，公英 30 克，野菊花 30 克，丹皮 15 克，赤芍 15 克。 方解：黄柏、苍术、生苡仁清热利湿；土茯苓、公英、野菊花泻火解毒；
佐以丹皮、赤芍凉血消肿；牛膝引药下行。
　　加减法：湿重于热、局部肿胀甚者，重用萆薢 20 克、土茯苓 30 克，并 加木通 10 克、猪苓 12 克；瘀结甚者，局部肿硬疼痛明显，重用丹皮 10 克、 赤芍 10 克，加乳香 9 克、没药 9 克；者加柴胡 10 克、葛根 20 克；苔黄厚腻 加川连 6 克、黄芩 10 克。
典型病例：
张××，女，32 岁，干部，门诊号 3521。2 天前不慎刮伤右小腿内侧中
下 1/3 处，局部皮肤破损，未作特殊处理。2 天后原伤口处出现 3cm2` 大小片 状红斑，迅速蔓延成鲜红一片约 7×5cm，色如丹涂脂染，边界清楚，稍高出 皮肤表面，按压时红色稍退，除去压力后颜色即刻复原。伴见畏寒，高热（39.2
℃），头痛，骨楚，便秘，溲黄，口干苦，舌红，苔黄脉滑数。诊为湿热下
注，湿郁化火型丹毒，又称流火，治以清热利湿解毒，凉血活血剂，拟方： 苍术 10 克、黄柏 15 克、茵陈 30 克、牛膝 15 克、丹皮 15 克、赤芍 15 克、 公英 30 克、桃仁 9 克、乳香 9 克，日 2 剂。连服 6 剂后，肿势减，潮红退， 但疼痛仍剧。上方加台乌 10 克、独活 6 克、木瓜 15 克通经导滞，再进 4 剂，
痛势定，行走如常，患者微肿，上方加防己 15 克，继服 6 剂而愈。
4.内发胎毒。 主证：多发于新生儿，来势汹险，红斑从脐腹部开始，向外游走遍体，
可发生坏疽。甚至毒邪内攻脏腑，救治不及而死亡。 治则：凉营清热解毒。 方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤。
　　羚羊骨 10 克，生地 10 克，丹皮 9 克，黄连 6 克，黄芩 9 克，黄柏 9 克， 桅子 9 克，银花 12 克，连翘 10 克，甘草 6 克。
　　方解：以羚羊骨、生地、丹皮、赤芍、地丁清热凉血；黄连、黄芩、黄 柏、山桅、连翘清热泻火。
加减法：大便干结加大黄 10 克、元明粉 10 克（冲服）凉肠通便泄热；

口渴，尿黄加生石膏 30 克、滑石 30 克。
5.毒邪内攻型。 主证：红肿迅速蔓延，势如燎原，甚至毒邪内走，壮热烦躁，神昏，谵
语，头痛，恶心呕吐，便秘溲赤，舌红绛，苔黄，脉洪数。 治则：清营凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。
　　水牛角 30 克（先煎），生地 20 克，丹皮 15 克，赤芍 24 克，黄连 15 克，黄芩 15 克，山桅 15 克，连翘 15 克，知母 15 克，生石膏 30 克，板蓝根
30 克。
　　方解：本方以水牛角、生地、丹皮、赤芍清营凉血；黄连、黄芩、山桅 清热解毒；石膏、知母、连翘清气分热以透邪外出。
加减法：高热不退加服紫雪丹；神昏谵语加服安宫牛黄丸。 典型病例：
　　陈×，男，8 岁，1995 年 6 月 9 日初诊。患者平素嗜食辛热，日前后背 为蜈蚣咬伤后未作特殊处理，初自觉局部微热红瘙痒，家人用红花油外涂， 瘙痒减，但昨日起患处突起红肿并迅速向四周蔓延、扩大，至今面积已约三 个成人掌片大，红赤如丹涂脂染，微隆皮肤，边界清，中央起白色水疱多个， 并见高热，颜面潮红，头痛如裂，恶心，呕吐，便秘，溺黄，身发战慄，夜 不能寐，谵语不停。舌红绛，苔黄，脉洪数，此为内蕴伏火、复染虫毒而激 发丹毒急症，治以清营凉血解毒之清温败毒饮，拟水牛角 20 克（先煎）、生
地 12 克、丹皮 9 克、黄连 9 克、黄芩 12 克、黄柏 9 克、桅子 9 克、石膏 20
克、连翘 10 克。赤芍 12 克、知母 9 克，煎服，日 2 剂，另予紫雪丹口服。 局部消毒后用针筒抽吸水疱，外敷四黄水蜜。6 月 10 日次诊，代诉今晨热退， 神清，继续服 2 剂，2 天后再诊，背部红肿热痛减轻，范围缩小约一掌片大 小，原方去石膏、水牛角、连翘，加淡竹叶 6 克，再服 5 日，诸症尽消，痊
愈。
（二）外治法
　　1.一般丹毒初起，局部红肿焮热，可用四黄水蜜（大黄、黄连、黄芩、 黄柏研粉，水蜜调成糊状）外敷，亦可选用鲜马齿苋或仙人掌捣烂外敷。红 肿减退后可选用四黄软膏或金黄膏外敷，局部硬肿难消者外敷冲和膏合四黄 膏。
局部及周围皮肤可涂擦碘酊，碘离子透入淋巴管，能防止感染蔓延。
局部水疱可消毒后针吸或剪破后用双黄连溶液湿敷。 合并过敏性皮炎者可用 3％硼酸溶液湿敷。
2.下肢复发性丹毒可选用以下治法：
　　（1）针刺法：取患者委中、承山穴，消毒后三棱针或七星针轻刺皮肤， 放血泄毒，亦可配合拔火罐。
　　（2）薰洗法：取大蒜一大把煎小半桶，放入小桶中，将患肢乘热先薰后 湿洗，每次 1 次，每次 20～30 分钟。
（三）西医治疗 患者应卧床休息，隔离，防止交叉感染。抬高患肢，患部用 50％硫酸镁
湿热敷，局部及周围皮肤可涂擦碘酊，碘离子透入淋巴管，能防止感染蔓延。 及时应用抗生素，用量要稍大，如青霉素每日 200 万至 400 万单位，停药不 宜过早，全身或局部症状消失后仍应继续用药 5～7 日，以免复发。对迁移性

和复发性丹毒。可用小剂量 X 线照射，每次 0·5～1GY，每两周 1 次，共 3～
4 次，同时彻底治疗足癣，皮肤皲裂，鼻窦炎等原发感染灶，防止迁延和复 发。复发性丹毒一旦发生象皮肿，可先行烘疗和肢体弹性绷带加压包扎，使 水肿减轻或消退。效果不佳，畸形严重者可彻底切除包括皮肤和皮下组织在 内的病理组织。取中厚皮片或全厚皮片移植。术中要彻底止血，足背、踝部 和胫前应尽量用整块皮片覆盖，以减少瘢痕形成，术后行患肢加压包扎。外 用石膏绷带固定。
（郭智涛蔡炳勤）

　　　　　　　　第十节褥疮


躯体因久卧席褥而生疮，称为褥疮，又名席疮。 褥疮多见于年老体弱，营养不良，大手术后或恶病质等患者。因病员长
期卧床，不能随时改变体位，局部组织受压过久，血液循环障碍致局部组织 营养不良；或皮肤组织长期受潮湿、摩擦等物理刺激，抵抗力下降；或因使 用石膏绷带，夹板松紧不适宜，衬垫不当引起血循环不良等。好发于尾骶、 足跟、坐骨结节等。
　　中医认为，褥疮的发生，是因久病气血大亏，长期卧床不起，以致气血 运行失常，不能营养肌肤，复因挨擦磨破染毒而成。
　　西医认为，本病的发生，身体虚弱，抵抗力下降是内因；而局部受压， 不当的刺激致局部血液循环较长时间的障碍，细菌入侵局部惑染是为本病的 外因。
[治疗]
（一）中医辩证治疗 对于褥疮，中医辨证可分为气血瘀滞，血凝肉死，热毒浸淫及气血虚损
四个证型。对于本病的内治，主要针对原发病的具体情况，进行辨证施治， 积极改善病人的全身情况，如合并染毒发热者，宜以清热解毒、和营活血为 主。
1.气血瘀滞型。
　　主证：褥疮早期，皮肤颜色紫红，组织尚未坏死，局部红肿热痛，舌暗 红苔薄白，脉涩。
治法：活血化瘀，疏通经络。
方药：桃红四物汤。
　　桃仁 10 克，川红花 8 克，当归 12 克，川芎 10 克，白芍药 15 克，熟地 黄 20 克，淮牛膝 10 克。每日 1 剂，水煎服。
方解：方中以当归补血，活血；熟地黄养血；川芎、桃仁、川红花入血
分而通瘀行血；芍药敛阴养血；淮牛膝引血下行。 加减法：气虚者加黄芪、党参以补气；气滞者加陈皮、枳壳以理气。
2.气虚血凝型。
　　主证：皮肤及皮下组织坏死，与健康组织分界不清，口干，口苦，多饮， 低热，舌质红，苔黄，脉滑。
治法：补气活血，托毒祛腐。
方药：托里透脓汤加减。
　　党参 15 克，白术 10 克，炙山甲 10 克，白芷 10 克，升麻 6 克，当归 10 克，黄芪 20 克，皂角刺 15 克，青皮 6 克。
　　方解：方中党参、黄芪补气托毒；当归养血活血；穿山甲、皂角刺消散 透脓；青皮理气；白术、升麻健脾升提。
　　加减法：局部红肿热明显者加银花 20 克、败酱草 20 克，以清热解毒； 分泌物多加桔梗 10 克、生薏仁 30 克、浙贝 15 克以排脓。
3.热毒浸淫型。 主证：褥疮继发感染，皮肤红肿，化脓溃烂，高热，口干口苦，多饮，
大便结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦数。 治法：清热解毒。

方药：黄连解毒汤。
黄连 9 克，黄柏 6 克，黄芩 10 克，桅子 10 克，甘草 6 克。 方解：方中黄连泻心火，兼解毒；黄芩情肺热泻上焦三火；黄柏泻下焦
三火；桅子通泻上、中、下三焦之火，导热下行；甘草调和诸药。 加减法：处于该期患者，多为正虚邪盛，不可过于清利，气血不足加黄
芪 20 克、党参 15 克、当归 10 克、赤芍 10 克；脾虚纳差者可加党参 20 克、 淮山 20 克、白术 15 克、茯苓 10 克。
4.气血虚损型。 主证：坏死组织完全溶解脱落，溃疡色谈不红，愈合迟缓，口干口淡，
神疲纳呆，或伴有低热，舌红苔少，脉细无力。 治法：补益气血。
方药：八珍汤加减。
当归 10 克，川芎 6 克，白芍药 10 克，熟地黄 20 克，党参 15 克，白术
15 克，茯苓 15 克，甘草 6 克。 方解：本方以党参、茯苓、白术、甘草补脾益气；当归、白芍、熟地黄
补血活血；川芎入血分而理气。
　　加减法：余热未清酌加夏枯草 15 克、金银花 20 克、野菊花 10 克；阴虚 内热加麦门冬 15 克、玄参 15 克、地骨皮 10 克、鳖甲 10 克。
需要指出的是，本病往往是全身疾病的并发症，内治法要根据原发病的
具体情况，综合辨证论治。
（二）外治法 外治法是治疗褥疮的重要手段，应予高度重视。若外治法应用得当，能
加速褥疮愈合。
　　局部皮损，表浅用红汞外搽，干后用敷料加盖，若皮损较深，分泌物多 者，可选用双黄连溶液湿敷；分泌物少者可用黄连素软膏外敷；表皮坏死结 痴可用入地金牛液湿敷；痴皮较厚、痴下积脓者，需行清创术。术后溃疡面 外敷生肌膏或阳和膏；若溃疡经久不愈者加用艾灸，而后用阳和膏或生肌膏 外敷。
以上为一般的伤口处理方法。除此之外，下列方法可选用：
　　1.黑木耳散外敷，每天 1 次，10 天为一疗程（黑木耳 30 克研粉与等量 白糖混合，温开水调成糊）。
2·复方猪胆汁液，每天上药 4 次，10 天为一疗程（新鲜猪胆汁 20 毫升，
云南白药 1.2 克，麦迪霉素 0.5 克，调成糊状）。
3.局部涂甲黄膜液治疗，该溶液是用虾、蟹甲壳质液与四黄液配制而成
（四黄液：黄芩、黄连、黄柏、桅子），涂后形成一层薄膜，此薄膜有人工 皮肤之称，使肌肉通透性增加，并有消炎去腐生肌作用。
（三）西医治疗 由于本病绝大多数均是重病人的一种合并症，故在治疗上应积极治疗原
发病，一方面加强抗炎治疗，另一方面配合人体血清白旦白、免疫球旦白、 多种氨基酸等支持疗法。只有改善全身营养状况，局部褥疮才有可能痊愈。 另外，近年有人用带血管蒂组织瓣局部移位治疗巨大性褥疮取得较好效
果。
　　在治疗过程中，可持续作伤口分泌物细菌培养，以观察对何种抗菌素敏 感，局部使用抗菌素，以促进伤口愈合。
　　
（黄学阳蔡炳勤）

第十一节气性坏疽


　　发生于肌肉间广泛坏死的急性严重感染称为气性坏疽。具有病势急、病 情凶险的特点，又称为梭状芽胞杆菌性肌坏死，中医学上称之为“烂疖”。 气性坏疽多发生在开放性骨折、深层肌肉广泛性挫裂伤，伤口内有死腔 和异物存留或伴有血管损伤以致局部组织血液供应不良的伤病员中，好发于 足部，亦偶见于前臂、上臂及手背等处，多数在伤后 3 日内发病。初起时在 皮肤破损处感觉胀痛，创口的周围皮肤呈暗红色，旋即迅速蔓延成片，状如 丹毒，多数病例在一昼夜后，患处灼热肿胀，疼痛剧烈欲裂，皮肤上形成一 个大水疱，破后流出淡棕色浆水，气味臭秽，此时肌肉大部分腐坏，四周为 紫黑色，其中心部有浅黄色死肌，疮面略带凹形，轻按患处可闻及捻发音， 重按可有污脓溢出，混以气泡，全身症状开始即有高热（40℃～41℃），寒 战，头痛，神昏谵语。一昼夜后，虽身热略降，但神志时昏时清，伴有烦渴 引饮，食欲不振，小便短赤，苔黄焦糙，舌质红绛，脉洪滑数。后期如红肿 消失，腐肉与正常皮肉分界明显，并在分界处流出稠脓者，可腐脱新生，伤
口逐渐收口而愈。 中医认为：由于皮肉破损，接触潮湿泥土、脏衣、脏物等，感染毒气，
加之湿热火毒内蕴，以致毒聚肌肤，气血凝滞，热盛肉腐而成，故见伤损处
红肿腐烂，流脓臭秽：若正不胜邪，毒邪走散，不得外泄，内攻脏腑，则见 身热不退，神志持续昏迷，患处腐烂及肿势继续蔓延不止；并可因毒势弥漫， 毒散走黄而危及性命。
西医认为：本病是由于外伤后，伤口内由于产气英膜杆菌（70％～80％），
恶性水肿杆菌（40％），败血杆菌（20％）和溶组织杆菌，以及产芽胞杆菌 感染，或与其他化脓性细菌混合感染，引起肌肉坏死和腐化，大量的组织坏 死和外毒素的吸收引起严重的毒血症，并因某些毒素直接侵犯心脏、肝脏和 肾脏，造成局灶性坏死和多脏器功能衰竭所致。
[治疗]
　　气性坏疽发病急，病情凶险，早期诊断和及时治疗非常重要，是保存伤 肢和抢救生命的关键。同时，应贯彻预防为主的方针，加强宣教，尽量避免 赤足劳动，以防止外伤及伤口接触泥土；对外伤患者，应早期施行彻底的清 创手术，切除一切坏死和血液供应不良的组织，清除异物，消灭死腔；污染 严重的创口，清创后用双氧水纱布松填，不予缝合，保持创伤部位良好的血 循环，及时纠正休克，注意保暖，避免包扎过紧，上止血带时间不可过长。 对已缝合的伤口和石膏绷带包扎的伤口疑有本病时，应立即拆除缝线和石 膏，将伤口完全敞开，并以大量双氧水或高锰酸钾溶液冲洗，同时密切观察 病情变化；对明确诊断的患者，应以彻底的清创及大剂量抗生素治疗为主要 原则进行抢救，并结合其他措施综合治疗。
（一）中医辨证治疗 主证：外伤后伤口周围暗红肿胀，灼热剧痛，水疱溃破后流脓水臭秽，
疮面凹陷，按压有捻发音及气疱，壮热头痛，烦渴引饮，食欲不振，小便短 赤，大便秘结，甚至神昏谵语。舌红降，苔黄焦糙，脉洪滑数。
治法：清热利湿，凉血解毒。 方药：犀角地黄汤，黄连解毒汤合三妙丸加减。
生地 20 克，丹皮 12 克，赤芍 15 克，黄连 10 克，黄芩 15 克，山桅子

12 克，黄柏 15 克，汉防己 18 克，川牛膝 10 克，萆薢 18 克，生薏仁 20 克， 地丁 30 克，公英 20 克，生甘草 6 克。
　　方解：方中公英、地丁、黄连、黄芩、黄柏、山桅子清热解毒燥湿；防 己、牛膝、萆薢、薏仁清热利湿；生地、丹皮、赤芍清热解毒，凉血散瘀； 甘草调和诸药。
　　加减法：神昏谵语者，加水牛角 60 克煎水服，安宫牛黄丸 2 粒，分二次 化服，或紫雪丹 4.5 克，分 3 次吞服以清热化痰开窍；便秘者加生大黄 10 克（后下）以清热泻下通便。
　　中成药治疗：以清开灵注射液 40 毫升加入 10％葡萄糖液 200 毫升中静 脉滴注，每天 1 次，能起到清热解毒、化痰开窍的作用。
（二）中药外治疗法
1.初起时用玉露膏或金黄膏外敷；如皮色紫黑加掺蟾酥合剂。
2.腐肉与正常皮肉分界明显，改掺 5％～10％蟾酥合剂或五五丹。
3.腐肉脱落，外敷生肌膏以生肌收口。 典型病例：
　　患者张××，男，17 岁，学生，住院号 0014726。以右大腿摩托车撞伤 后暗红肿胀，灼热剧痛伴高热 3 天为主诉急诊入院，患者 3 天前不慎被摩托 车撞伤右大腿，当时尚能站立扶行，局部皮肤约 12×6 厘米擦烂并粘有污物， 右大腿瘀暗肿胀，到外院急诊照片检查未发现骨折，乃予局部清洁消毒后外 敷跌打油纱包扎，TATI500 单位肌注，并予消炎止痛药内服等处理后回家治 疗。患者第 2 天起伤口周围暗红肿胀加重，灼热胀痛明显，伴高热（39.5℃）， 烦渴多饮，尿黄便结，乃继续服前诊所开的消炎药及退热药治疗未能见效，
第 3 天乃转来我院急诊而收入院。入院时测体温达 40.2℃，患者神志欠清，
检查右大腿暗红瘀肿，伤口水泡已溃破，渗淡棕色脓水臭秽，伤口边缘皮肉 分界不清，按压时有捻发音，舌红绛，苔黄干糙，脉洪滑数。诊断为烂疖， 属湿热火毒内侵，热盛肉腐型。即予消毒隔离，伤口紧急在腰麻下行彻底清 创，去除坏死组织后，大量 3％双氧水冲洗，创口开放，双氧水纱布持续湿 敷，伤口外周予金黄膏外敷治疗；同时予菌必治 2 克静脉注射，每天 2 次； 清开灵注射液 40 毫升加入 10％葡萄糖液中静脉滴注，每天 1 次；输同型血
300 毫升，20％白蛋白 50 毫升每天 1 次，维生素 C8 克加入补液，给予能量
合剂及补充水、电解质；全身酒精擦浴降温，头部、腋下冰敷。中药清热利 湿，凉血解毒治疗：生地 30 克、丹皮 15 克、赤芍 18 克、黄连 10 克、黄芩
15 克、山桅子 12 克、黄柏 15 克、汉防己 18 克、川牛膝 10 克、萆薢 18 克、
生薏仁 20 克、地丁 30 克、公英 20 克、生甘草 6 克、水牛角 60 克（先煎）， 每天 2 剂煎服。另外，安宫牛黄丸 2 粒，分二次化服以清热解毒、化痰开窍。 患者第 3 天起体温逐渐下降，患肢肿胀减轻，分泌物减少，仍继续上述方案 治疗，白蛋白改隔天一次滴注，撤去冰敷。第 5 天后患者体温大致正常，神 志清楚，停安宫牛黄丸。菌必治改 2 克静脉注射，每天 1 次，伤口改掺五五 丹，外围仍敷金黄膏。第 10 天后患者已无发热，伤口腐肉已基本脱落，患者 倦怠乏力，纳谷不香，舌红少苔、脉虚数，为气阴已伤，湿热余邪未清。停 用补液及抗生素，伤口外敷生肌膏，中药益气养阴，清热利湿，托毒生肌治 疗：黄芪 30 克、党参 15 克、石斜 20 克、当归 8 克、银花 15 克、牛膝 12 克、公英 20 克、地丁 20 克、薏仁 20 克、通草 12 克、麦芽 18 克、蚕砂 8 克、生甘草 6 克，每天 2 剂煎服。前后共住院 25 天，伤口愈合病愈出院。

（三）西医疗法
　　1.局部处理：6 小时内进行局部清创能防止气性坏疽产生。清创时广泛 切开深筋膜及切除坏死毁损组织后，应用过氧化氢溶液反复冲洗，并用含氧 化剂的纱布松松填塞，不缝合伤口以破坏厌氧环境。对严重感染，合并有开 放性骨折，或患肢动脉搏动消失及大血管损伤，全身毒血症明显者，为抢救 生命应考虑截肢，残端不作皮肤缝合，用氧化剂冲洗后湿敷，作皮肤开放牵 引，待全身及局部情况好转，肉芽新鲜时再作延期缝合。
　　2.抗生素应用：应早期应用，用量足够大，无须等细菌培养结果及药敏 试验，常用青霉素 1000 万单位/天，或菌必治 2 克，2 次/天，静脉注射，对 青霉素过敏者可改用红霉素 1.5～1.8 克/天静脉滴注，或与四环素联合用 药，2 克/天静脉滴注。
　　3.全身支持疗法：注意调整水、电解质平衡，纠正贫血，低蛋白血症， 补充大量的维生素，注意补液量，维持正常肾功能，使每日尿量达 2000 毫升 以上，以利毒素排出。
4.高压氧治疗：一般用 2.5～3 个大气压，每次持续 2～4 小时，第一天
3 次，以后 2、3 天每日 2 次或酌情进行，通过提高血氧饱和度及伤口氧浓度 以破坏厌氧环境，促进机体防御功能而取效。一般高压氧治疗 3～4 天后，梭 状芽胞杆菌可以消失，感染得到控制，疗效较好。
5.本病重在预防，一旦确诊，应立即争分夺秒积极治疗，严格隔离措施，
加强护理，严防交叉感染。
（邹永新）

第十二节破伤风


　　破伤风是由厌氧性的破伤风杆菌引起的特异性感染。破伤风杆菌生存于 人和动物的肠道中，随粪便散布于土壤、锈铁或其他物品上。人体皮肤、粘 膜遭受外伤，或分娩、流产、新生儿脐带伤口，处理不当，感染破伤风杆菌 而致病。
　　破伤风杆菌产生痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，导致肌肉的强直性痉 挛和阵发性抽搐。痉挛一般由面部、项部开始，扩散至躯干、四肢，最后是 隔肌。引发张口困难，苦笑面容，颈项强直，角弓反张等一系列的症状和体 征，全身肌肉的阵发性抽搐，常使患者手足搐溺，面色青紫，呼吸急促，大 汗淋漓，甚至造成肌肉撕裂或骨折。
　　由于肌肉的强烈痉挛和抽搐，不仅使身体遭受极大的消耗，而且常引起 多种并发症，如肺部感染，喉头痉挛以至窒息，故破伤风的病死率高达 20％～
50％。
　　本病中医亦称“破伤风”、“金创痉”。宋代《太平圣惠方》载：身体 强直，口噤不能开，四肢颤掉，骨体疼痛，面目�Z斜，此皆损伤之处中于风 邪，故名破伤风。”《诸病源候论》云：“金创得风，则变痉”。说明本病 的发生必须有创伤和感受风邪两个因素。机体外伤，卫外不固，风邪乘虚入 侵，伤及肺胃，化燥化热，故有阳阳燥热，肺阴亏损之证。风邪入里传肝， 筋脉失养而发痉。
[治疗]
（一）中医、台疗 按本病进展期的症状轻重程度一般分为轻型、中型、重型。
1.分型治疗。
（1）轻型。
　　主证：外伤后 10～14 天发病。证见头晕头痛，咀嚼无力，项背强急，四 肢疲乏，活动不利。舌淡红苔白，脉弦紧。
治则：散风解痉。化痰通络。
方药：玉真散加减。
　　勾藤 15 克，防风 9 克，胆南星 10 克，蝉退 10 克，葛根 15 克，红骨蓖 麻根 30 克，白芒 9 克，羌活 15 克，全蝎 10 克。
方解：方中防风、勾藤、蝉退、白芷散太阳、阳明之风邪，胆南星、全
蝎，法痰搜风而止痉，葛根、红骨蓖蔗根清热通络解热毒。 加减法：发热、恶寒、头痛、脉浮数，为风热在表，加银花 20 克、连翘
15 克、芥穗 9 克、薄荷 6 克；发热、口渴、尿黄为阳明热盛，酌加川连 9 克、 黄芩 12 克、生石膏 30 克、甘草 6 克；风热犯肺，证见咳嗽气促加北杏仁 10 克、浙贝 15 克、桔梗 10 克、天竺黄 9 克。
（2）中型。 主证：受伤后一周内发病，证见颈项强直，牙关紧，吞咽困难，咀嚼肌
因紧张度增高呈苦笑面容，背、腹肌紧张，偶有抽搐呈轻度角弓反张状。舌 淡红苔白腻，脉弦。
治则：祛风镇痉兼解热毒。 方药：五虎追风汤加减。
蝉退 30 克，全蝎 10 克，蜈蚣 3 条，僵蚕 15 克，白芷 9 克，胆南星 10

克，地龙干 10 克，红骨蓖麻根 30 克，田基黄 30 克。 方解：方中以僵蚕、南星散风痰；蝉退、全蝎、蜈蚣、白蓝法风止痉；
红骨蓖麻根、田基黄、地龙干清热解毒通络。 加减法：小便短赤、膀胱气化不利加车前子 15 克、黄柏 10 克、茅根 15
克、珍珠草 20 克；大便秘结、腹胀加大黄 10 克、川朴 10 克、枳实 10 克。
（3）重型。 主证：高热不退，牙关紧闭，饮食不进，频频抽搐，角弓反张，气促痰
鸣，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数。 治则：清热解毒，豁痰镇痉。
方药：定风汤加减。
　　大黄 10 克，半枝莲 30 克，红骨蓖麻根 30 克，制南星 15 克，制川乌 10 克，制草乌 10 克，僵蚕 15 克，天竺黄 10 克，石直蒲 10 克，全蝎 15 克，地 龙干 30 克，甘草 6 克，防风 10 克，白芷 10 克。
　　方解：方中大黄、半枝莲、红骨蓖麻根清热解毒引热下行；防风、白芒 疏风邪而散热；天竺黄、石直蒲清热豁痰通窍；南星、川乌、草乌温化风痰 而定痉；全蝎、地龙干熄风通络而镇痉、甘草调和诸药而解毒。
　　加减法：气促痰鸣者加麻黄 6 克、贝母 10 克、竹沥 9 克、瓜篓皮 12 克； 高热神昏加水牛角 30 克、生石膏 30 克、金银花 30 克、连翘 15 克。
（二）外治法
　　在应用破伤风抗毒血清后伤口可行彻底清创，切除坏死组织，扩大创口， 用双氧水纱块湿敷。恢复期改用生肌膏外敷促伤口愈合。
（三）西医治疗
　　治疗破伤风主要为清除毒素来源，中和游离毒素，控制和缓解痉挛，防 治并发症四方面。
1.消除毒素来源：对已愈合的原发伤口可不必处理。对未愈合的伤口，
可在注射破伤风抗毒素（TAT）1 小时后进行清创。清除伤口血块，异物及坏 死组织，敞开伤口，用 30％过氧化氢或 1/5000 高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。 亦可在伤口或邻近伤口的近侧处注射 TAT1 万单位。
2.中和游离毒素。
　　中和毒素的药物有破伤风类毒素（HIG）和破伤风抗毒素（TAT）两种， 以后者为常用。此两种药物只能中和游离的毒素，而不能中和已与神经组织 结合的毒素，所以应尽早使用，以减少毒素进一步和神经组织结合。关于 TAT 的用量，一般每日肌肉注射 2 万单位，连续 1 周。亦可用 TAT2 万单位加入 5
％葡萄糖液 500～1000 毫升内静脉滴注，每日 1 次，再连续一周。TAT 可经 腰穿行蛛网膜下腔注射，小儿用量 3000～6000 单位；成人用量 5000～10000 单位用生理盐水稀释成每毫升含 1500 单位。一般只需注射一次，节省 TAT 的用量，有效控制抽搐而无副作用。
3.控制和缓解痉挛。 破伤风杆菌产生的痉挛毒素与神经节苷脂结合后，引起抑制性传递介质
释放受阻，导致超反射反应，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩和阵发 性痉挛。这种痉挛可引起致命的窒息和全身衰竭，尽可能控制和缓解痉挛是 提高破伤风疗效的关键。
　　首先病人应安置在弱光的隔离病室，尽量避免强光、声音、震动等外界 刺激，保持安静环境。设置特护，密切观察病情变化，及时作相应处理。遇
　　
排尿困难应留置尿管，使膀胱保持空虚；遇大便不通应及时用中药或开塞露 灌肠通便。
　　理想的镇静解痉药应能快速镇静而不导致意识丧失；能有效缓解肌痉孪 而不干扰呼吸和循环。目前应用安定，1 日量以每公斤体重 1 毫克，分 4 次 静脉滴注。亦可用冬眠灵 50 毫克、非那根 50 毫克、杜冷丁 100 毫克混合后
分 2～4 次肌注，根据病情 4～8 小时注射 1 次，此外苯巴比妥钠、水合氯醛 等可酌情配合使用。对难以控制的痉挛，可用 2.5％硫喷妥钠 10～20ml 缓慢 静注至痉挛缓解。
4.维持水和电解质平衡和支持疗法。 由于肌肉长期剧烈痉挛加上进食不足或不能进食，病人往往营养不良。
可通过留置胃管鼻伺或中心静脉插管，进行全胃肠外营养。必要时滴注多种 氨基酸或人体血清白蛋白，输新鲜血浆或全血。
5.抗菌素的应用。 应用抗菌素利于改善伤口的缺氧环境，防治感染性并发症。常用有青霉
素和四环素。青霉素可为 80 万至 100 万单位，每 4～6 小时肌注 1 次，加用 甲硝唑能提高疗效，降低死亡率。
6.气管切开术的应用。 造成破伤风病人死亡的直接原因有：窒息感染和衰竭，以突然窒息最主
要，预防窒息的发生和及时有效地处理窒息是提高破伤风治愈率的重要措
施。
　　（1）掌握窒息的先兆症状：每当病人出现频繁而强烈的抽搐，伴面色苍 白，唇周青紫，痰鸣气急，大汗淋漓时应视为窒息的先兆。酌情加大镇静解 痉药的用量或以 2.5％硫喷妥钠静脉推注。
（2）及时气管切开：气管切开是抢救窒息的有效措施，但需掌握指征。
紧急气管切开的指征：
①反复多次发生窒息的重型和极重型患者。
②合并严重肺部感染，痰鸣气急，呼吸喘促，伴明显发绀者。
③蛔虫窜扰喉头引起窒息。 预防性气管切开的指征：
①频繁而剧烈的全身抽搐伴发绀，虽加大镇静剂仍难以控制者。
②年老或体弱，伴呼吸困难须用辅助人工呼吸的患者。
③其他原因如鼻息肉、舌外伤或后坠引起上呼吸道梗阻者。
（3）气管切开术后的护理：
①术后应有专人护理。
　　②密切观察导管内有无分泌物堵塞，出血，气肿或气胸。注意勿使导管 脱出。
③导管口盖以盐水纱布保持湿润。
④定期清洗导管内套管，保持导管通畅。
⑤经常吸痰，吸痰时操作轻柔，减轻刺激。
⑥导管内定期滴入抗菌素溶液预防感染。
⑦更换导管应于术后 1 周以上。
⑧拔除导管前，先堵塞管口 48 小时，无呼吸困难方可拔管。
（四）预防 破伤风一旦发病，病情严重，死亡率高，必须贯彻“预防为主”的方针。

广泛开展宣传加强农村基层卫生保健工作，重视新法接生和创伤正确处理， 接受预防注射。
　　创口的污染和厌氧环境是发病的重要条件，受伤后尽早彻底清创，受粪 土或铁锈污染的深在伤口应将创口扩大开放，用双氧水纱布湿敷包扎不可过 紧，保持良好血运。并肌注 TATI500 单位（先作过敏试验）。
典型病例：
吴××，男，21 岁。患者于 8 天前不慎被铁钉刺伤右足底，未予处理。
1 天前见头项强痛，咀嚼时面部肌肉疼痛，四肢疲乏。未经治疗。1996 年 1
月 15 日因诸症加重来诊，拟破伤风收住院治疗。 入院时证见苦笑面容，颈项强直，张口困难，齿距约 1 厘米，稍有刺激
则四肢及全身肌肉抽搐，轻度角弓反张状。舌淡红苔白薄，脉弦紧。按中型 破伤风论治，从蛛网膜下腔注入 TAT1 万单位（先皮试为阴性），冬眠合剂 I 号每天 2 个剂量，每 6 小时肌注 1 次。内服中药红骨蓖?根 30 克、田基黄
30 克、蝉退 15 克、全蝎 10 克、蜈蚣 3 条、葛根 30 克、胆南星 10 克、桑枝
30 克、甘草 6 克，水煎，每天服 2 剂。右足掌伤口已结痂，但痂下少许积脓， 即行扩创后用双氧水湿敷。加用青霉素钠 480 万单位加入 5％葡萄糖 500ml， 静滴，每天 2 次，当晚患者仍有抽搐，间有呻吟。考虑镇静药量不足，在 2 次肌注冬眠合剂之间追加肌注安定 10 毫克或鲁米那 0.1 克，因不能排尿故留 置尿管。翌日，患者发热烦躁，抽搐频繁，明显角弓反张，抽搐时间较长， 分析病情，考虑为重型破伤风，加用 TAT2 万单位及氯霉素 1 克，甲硝唑 100 毫升静滴，进一步敞开足掌伤口，肌注 TAT1 万单位。第二天，患者高热不退， 痰多难出，抽搐频繁，时有角弓反张。抽搐时面色发绀，气促痰鸣，大汗淋 漓，加用安定肌注次数，中药加入制川乌、草乌各 15 克，竹沥、竹黄各 10 克，地龙干 30 克，吸氧，症状未见改善，中午突然窒息即予口对口及人工呼 吸，静脉推注 2.5％硫喷妥钠 10ml，急行气管切开。当晚患者持续高热 40℃， 昏迷，拟为缺氧致脑水肿，加用甘露醇 125ml 与 50％葡萄糖 100ml，交替静 滴每 6 小时 1 次，中药醒脑静 20ml 与地塞米松 10 毫克分别加入补液。第 3 天，病人神志逐渐恢复，间有抽搐，但频率及强度逐渐减弱，面白神疲，大 汗淋漓。在适量应用镇静剂同时，静脉推注生脉液参附液，以益气养阴，回 阳救逆。间输多种氨基酸、能量合剂或人体血清白蛋白加强全身支持疗法。1 周后诸症俱减，逐渐撤除镇静剂和抗菌素，内服中药八珍汤及复方北芪口服
液。2 周后拔除气管套管，病情基本痊愈。
（蔡炳勤白遵光）

第二章颈部疾病

第一节颈部淋巴结结核


　　颈部淋巴结结核为结核性颈淋巴结炎。属中医“疾病”范畴。本病多见 于儿童和青年人，见一侧或双侧颌下、胸锁乳突肌的前后缘或深面的淋巴结 肿大，初期孤立或成串，可活动，无压痛，继之粘连成块不易推动；后期局 部形成寒性脓肿，破溃或切开排出混有干酪样碎屑的稀薄脓液。
　　中医认为，本病多因肝郁气滞，痰湿凝聚，阻于少阳经脉，结于颈项为 患，日久痰湿化热内燔，溃腐成脓，破溃成疮，脓水淋漓，耗伤气血阴津， 渐成虚证，而出现阴血不足、阴虚火旺的症候。或由肺肾阴亏，以致阴虚火 旺，肺津不能输布，的津为痰，痰火凝结而成本病。
　　西医认为：本病因结核杆菌由血循环或口腔或鼻咽部（扁桃体）侵入颈 淋巴结致感染所致。1 周岁内的婴儿可因接种卡介苗而发病。
[治疗]
（一）中医辨证治疗 本病可按发病的初期、中期、后期辨证施治，治疗的原则拟内治和外治
相结合，扶正与驱邪相结合。淋巴结结核属于阴证范围，故扶正措施必须贯 彻于整个治疗过程中，初期重用消法，中期在清热化痰基础上重用托法，后 期重用补法，佐以托法，加速伤口愈合。
1.初期（硬结期）。
　　主证：结核如指头大，一枚或数枚不等，表面肤色正常，推之活动，无 压痛，病程缓慢，可延至数年不变，一般无全身症状。
治则：疏肝活血，化痰散结。
方药：逍遥散合二陈汤加减：
　　夏枯草 15 克，玄参 9 克，丹参 15 克，陈皮 15 克,当归 12 克，白芍 15 克，浙贝母 15 克，茯苓 15 克，柴胡 15 克，连翘 15 克，半夏 15 克，猫爪草
30 克。
　　方解：方中夏枯草、连翘、陈皮理气散结；柴胡疏肝；猫爪草、半夏、 茯苓、浙贝母、白芍健脾化痰散结；当归养血活血；配丹参加强散瘀之力。 加减法：肝火甚者，加生栀子 10 克、黄芩 10 克以清热泻火；喉间有痰
加僵蚕 10 克、风粟壳 10 克、海藻 15 克。
典型病例：
陈××，男，18 岁，学生，门诊号：43272。患者诉左颈部及左耳后共
有 4 颗小指头大的肿物 1 年，无疼痛，无红肿，检查左颈及左耳后皮下肿物
共 4 颗，按之坚实，可活动，无压痛，皮色不变。伴有口苦，多痰，舌红苔 薄黄，脉弦。诊为瘰疬初期，治以疏肝行气，化痰散结。拟方：夏枯草 15 克、玄参 15 克、陈皮 10 克、当归 12 克、白芍 15 克、浙贝母 15 克、茯苓
15 克、柴胡 15 克、连翘 15 克、生栀子 12 克、黄芩 9 克。每日 1 剂，复煎 再服。外用阳和膏外敷。服药二周后口苦不明显，舌淡红苔薄白，脉弦。上 方去生栀子、黄芩，再眼药 3 个月、肿块缩小，上方加减再服三月，肿块基 本消失。嘱长期服食猫爪草、风栗壳堡瘦肉。以巩固疗效。
2.中期（脓肿期） 主证：结核增大，皮核粘连，肿块互相融合成块，推之不动，渐感疼痛，
皮色微红，扪之微热，如微有波动感，为内脓已成。舌暗红、苔薄白或薄黄， 脉弦数，可伴有轻微发热、胃纳不佳等全身症状。